УЗИ т. (495) 741-06-41

УЗИ – главная

Дополнительная диагностика

Поиск по сайту "УЗИ"
Пользовательского поиска
Rambler's Top100
УЗИ, запись на УЗИ - (495) 741-06-41
УЗИ - главная ›› Эхокардиография

Записаться на эхокардиографию

Самый современный частный диагностический центр Москвы

Лучшее оборудование в Москве, все виды исследований сердца, компьютерная томография сердца

(495) 741-06-41

Эхокардиография

ЭХО сердца позволяет оценить размеры сердца, работу сердца и состояние сердечных клапанов

Норма ЭХО (эхокардиография нормы)

Нормальные значения эхокардиографических показателей, измеряемых из парастернального доступа по длинной и короткой осям

Аорта:

1) фиброзное кольцо - 1,8-2,6 см;

2) восходящий отдел - 2,0-3,7 см;

3) открытие клапана - 1,5-2,6 см;

4) площадь отверстия > 2, 0 см2.

Размер левого предсердия - 1,9-4,0 см.

Митральный клапан:

1) фиброзное кольцо - 2,3-3,0 см;

2) площадь открытия - 2,5-6,0 см2.

Левый желудочек:

1) КДР - 3,7-5,6 см;

2) КДД - 5,8-154 мл;

3) КСР - 2,5-3,6 см;

4) КСО - 25-54 мл;

5) ударный объем левого желудочка - 44-100 мл;

6) минутный объем сердца - 3,5-7,5 л (мин);

7) сердечный индекс - 2,0-4,1 л (м2);

8) толщина МЖП = 3СЛЖ - 0,6-1,1 см.

Правый желудочек:

1) переднезадний размер - до 3,2 см;

2) фиброзное кольцо трикуспидального клапана - 2,7-3,4 см.

Легочная артерия:

1) фиброзное кольцо - 1,8-2,5 см;

2) диаметр ствола - до 3,0 см.

Оценка клапанов сердца

1) сращение створок клапана;

2) недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

3) дисфункцию клапанного аппарата, в частности капиллярных мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

4) наличие вегетаций на створках клапанов и другие признаки поражения.

Статья по ЭХО сердца для врачей специалистов

Физические основы УЗИ. Стандартные режимы локации в одно- и двухмерном режимах


Форма ультразвука. Ультразвук - это не слышимые человеком звуковые волны с частотой более 20 кГц. В отличие от электромагнитных волн (свет, радиоволны) для распространения звука необходима среда, так как звук не может распространяться в вакууме. При распространении ультразвуковой волны частицы среды совершают колебания около положения равновесия, поэтому происходит перенос энергии, а не материи. Колебания частиц среды, сопровождающие процесс распространения упругой ультразвуковой волны, приводят к образованию зон сжатия и разряжения. Если направление этих колебаний совпадает с распространением волны, то волну называют продольной. В случае колебания частиц среды в направлении, перпендикулярном к распространению волны, волну называют поперечной. В ультразвуковой диагностике используют энергию продольных волн, так как поперечные волны чрезвычайно быстро запускают в биологических средах.

Как и все волны, звук можно описать рядом параметров. Это частота, длина волны, скорость распространения в среде, период, амплитуда и интенсивность. Частота, период, амплитуда и интенсивность определяются источником ультразвука, скорость распространения - средой, а длина волны - и источником звука, и средой.


Датчики и ультразвуковая волна. Распространение и отражение ультразвука - основные закономерности, на которых основано действие диагностической ультразвуковой аппаратуры.

Для получения ультразвука используются специальные преобразователи, или трансдьюсеры, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука. Ультразвуковые колебания мегагерцевого диапазона часто получают обычно в результате применения пьезоэлектрических преобразователей. Существуют два пьезоэлектрических эффекта: прямой и обратный. В ультразвуковых приборах используют оба эффекта. Получение ультразвука базируется на обратном пьезоэлектрическом эффекте. Суть эффекта состоит в том, что если к определенным материалам (пьезоэлектрическим) приложить электрическое напряжение, то произойдет изменение формы. С этой целью в ультразвуковых приборах чаще всего применяют искусственные пьезоэлектрики, такие как цирконат или титанат свинца. Если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться, генерируя ультразвуковое поле.

Для расширения отраженных и рассеянных от биологических объектов ультразвуковых колебаний используют прямой и пьезо-электрический эффект.

Современные ультразвуковые датчики представляют собой сложные многоэлементные устройства и в зависимости от формы получаемого изображения могут быть секторными, линейными, конвексными.

Развертка изображения в секторном датчике достигается за счет качания ультразвукового луча с его одновременной фокусировкой. В линейных и конвексных датчиках развертка изображения достигается путем возбуждения группы элементов с пошаговым их перемещением вдоль антенной решетки с одновременной фокусировкой.


Запись эхосигналов. Интенсивность принимаемого сигнала зависит от того, какая часть посланного сигнала отразилась от границы раздела и вернулась. Датчику интенсивность принятых эхосигналов может быть графически представлена на экране эхокардиографа в различных режимах. Одним из первых режимов, в котором проводилось исследование, был А-модальный режим. Изображение регистрирует расстояние между субъектом и датчиком, измеренное данным сигналом в данный момент времени. А-модальное изображение не содержало временной оси координат и не могло поэтому регистрировать движение.

Для увеличения объема информации, содержащейся в изображении, интенсивность принятых эхосигналов представляют не в виде амплитуды, а в виде яркости свечения точки: чем больше интенсивность принятых сигналов, тем больше яркость свечения соответствующих им точек изображения. Такой режим называется В-модальный (от англ. brightness - "яркость").

От этого режима легко перейти к режиму развертки яркости структур сердца по времени - М-модальному (от англ. motion - "движение") режиму. В М-модальном режиме одна из двух пространственных координат заменена временной. Исторически М-модальное исследование было первым эхорадиографическим методом. В этом режиме на экране эхокардиографа на вертикальной оси откладывается расстояние от структур сердца до датчика, а по горизонтальной оси - время. Датчик при М-модальном исследовании может посылать импульсы с частотой 1000 в/с; это обеспечивает очень высокую частоту смены изображений (высокую временную разрешающую способность). М-модальное исследование дает представление о движении различных структур сердца, которые пересекаются одним ультразвуковым лучом. Главный недостаток метода - одномерность.

Режим двумерного изображения сердца называется режимом изображения в реальном масштабе времени и является развитием В-модального режима. При сканировании ультразвуковым лучом результат каждого полного прохода луча называется кадром. Кадр формируется из большого количества вертикальных линий. Каждая линия - это, как минимум, один ультразвуковой импульс. Для получения двухмерного изображения сердца в реальном времени производится сканирование (изменение направления ультразвукового луча) в секторе 90°. В режиме двухмерного изображения мы получаем на экране сечение сердца, состоящее из множества точек, соответствующих В-модальным эхокадиограммам при различных направлениях ультразвукового луча. Частота смены кадров при двухмерном исследовании - около 60 в минуту.

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двухмерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют стандартными позициями. Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания электрокардиографии.

Положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.


Парастернальный доступ. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Под контролем двухмерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится основная часть М-модального исследования.

Датчик устанавливается слева от грудины в III, IV и V межреберье. Ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Датчик поворачивают таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей правое плечо с левой подвздошной областью. Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка - в левой.

Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней - часть выносящего тракта правого желудочка, ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочной перегородки, задняя спинка аорты - в переднюю створку митрального клапана. Сзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Сзади от левого предсердия часто обнаруживается эхонегативное пространство овальной формы. Это исходящая аорта. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем - в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхонегативная структура круглой формы - это коронарный синус. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до капиллярных мышц. Направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. В полости левого желудочка визуализируется передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.

Обязательная часть эхокардиографического исследования - это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка.

Одномерная эхограмма аорты представляет собой два параллельных линейных эхосигнала, движущихся вперед к датчику в период систолы и кзади во время диастолы. Между отражениями стенок аорты располагаются эхосигналы створок аортального клапана.

При М-модальном УЗИ видно, что движение нормального митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка. Ранее максимальное открытие митрального клапана (движение передней створки в сторону межжелудочковой перегородки) соответствует раннему пассивному диастолическому наполнению левого желудочка; второй, меньший, пик соответствует фазе систолы левого предсердия. Между этими пиками митральный клапан почти закрывается (период диастазиса) вследствие выравнивания давления в желудочке и предсердии. Во время предсердной систолы клапан открывается вновь, так что форма движения передней створки напоминает букву "М", а движение задней створки зеркально отображает движение передней, уступая по амплитуде.

Измерения толщины и амплитуды правого желудочка и основных параметров левого желудочка при УЗИ проводятся на уровне нижнего края митральных створок и его хорд.

На одноименной эхограмме определяются размеры левого желудочка, параметры подвижности его стенок, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки вычисляются сократимостью левого желудочка. Также оценивается состояние перикарда на наличие выпота в его полости.


Парастернальная позиция длинной оси проносящего тракта правого желудочка. Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчики устанавливаются слева от грудины в III и IV межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, настолько, насколько легкие. Ультразвуковой луч направляют резко вправо в загрудинную область, туда, где находится трехстворчатый клапан. Плоскость датчика поворачивают на 15-30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.

Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него - проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу на изображении - правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.


Парастернальная позиция короткой оси . Для получения аортального клапана этой позиции датчик устанавливают в III-IV межреберье слева от грудины. Ультразвуковой луч направляют перпендикулярно к поверхности грудной клетки или отклоняют немного вправо и вверх. Датчик должен быть повернут до 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируется парастернальная длинная ось левого желудочка. Вверху изображения оказывается выносящий тракт правого желудочка, справа и снизу от него - клапан и ствол легочной артерии. В центре изображения - аортальный клапан с тремя створками (слева - левая коронарная, слева вверху - правая коронарная, слева внизу - некоронарная). Положение датчика должно быть оптимизировано для получения четкого изображения створок аортального клапана. Корень аорты должен иметь строго округлую форму. Незначительным изменением положения датчика можно визуализировать ствол левой коронарной артерии и иногда правую коронарную артерию. Еще несколько изменив положение датчика, можно увидеть инфундибулярную часть правого желудочка, расположенного над корнем аорты, клапан легочной артерии и проксимальную часть ствола легочной артерии. Дополнительно повернув датчик по часовой стрелке, можно визуализировать весь ствол легочной артерии до ее бифуркации на правую и левую ветви.


Парастернальная позиция по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Для получения парастернальной короткой оси на уровне нейтрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в III-V межреберье. Ультразвуковой луч направляют перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.

Ближе всего к УЗИ датчику в верхней части изображения оказывается правый желудочек. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану, часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий большую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне нейтрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя и задняя створки митрального клапана.


Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. Для регистрации этой позиции датчику станавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но луч отклоняют немного книзу или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.

Правый желудочек находится еще латеральнее и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси на уровне митрального клапана.

Папиллярные мышцы расположены на уровне нижнего и бокового сегментов левого желудочка. Таким образом, заднемедиальная папиллярная мышца находится на изображении левее переднелатеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне капиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.

Нормальные значения эхокардиографических показателей, измеряемых из парастернального доступа по длинной и короткой осям

Аорта:

1) фиброзное кольцо - 1,8-2,6 см;

2) восходящий отдел - 2,0-3,7 см;

3) открытие клапана - 1,5-2,6 см;

4) площадь отверстия > 2, 0 см2.

Размер левого предсердия - 1,9-4,0 см.

Митральный клапан:

1) фиброзное кольцо - 2,3-3,0 см;

2) площадь открытия - 2,5-6,0 см2.

Левый желудочек:

1) КДР - 3,7-5,6 см;

2) КДД - 5,8-154 мл;

3) КСР - 2,5-3,6 см;

4) КСО - 25-54 мл;

5) ударный объем левого желудочка - 44-100 мл;

6) минутный объем сердца - 3,5-7,5 л (мин);

7) сердечный индекс - 2,0-4,1 л (м2);

8) толщина МЖП = 3СЛЖ - 0,6-1,1 см.

Правый желудочек:

1) переднезадний размер - до 3,2 см;

2) фиброзное кольцо трикуспидального клапана - 2,7-3,4 см.

Легочная артерия:

1) фиброзное кольцо - 1,8-2,5 см;

2) диаметр ствола - до 3,0 см.


Апикальный доступ. 4 стандартные эхокардиографические позиции, регистрируемые с верхушки сердца:

1) четырехкамерная;

2) двухкамерная;

3) пятикамерная;

4) позиция апикальной длинной оси левого желудочка.

УЗИ Датчик устанавливается над областью верхушечного толчка, а центральный ультразвуковой луч направляют вверх, в сторону основания сердца.

Апикальная четырехкамерная позиция позволяет одновременно увидеть предсердия, желудочек, оба атриовентрикулярных клапана, межжелудочковую и межпредсердную перегородки. Нужно точно установить датчик над областью верхушки сердца, плоскость сечения должна проходить через митральный и трехстворчатый клапаны, чтобы регистрировалось полное их открытие, в этом случае сечение проходит через длинные оси обоих желудочков.

На изображении ближе всего к датчику расположена верхушка левого желудочка, ниже справа - левый желудочек, слева - правый желудочек. Межжелудочная перегородка проходит посередине изображения. Атриовентрикулярные клапаны располагаются горизонтально в фазу систолы и открываются во время диастолы в сторону верхушки сердца. Передняя створка митрального клапана расположена медиально, задняя - латерально. Септальная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к межжелудочковой перегородке (медиально), передняя створка - к латеральной части кольца трехстворчатого клапана. Задняя створка в этой позиции не визуализируется. Апикальная четырехкамерная позиция - одна из основных при исследовании глобальной и локальной сократимости левого желудочка.


Апикальная пятикамерная позиция. Ультразвуковой луч датчика, установленный для получения четырехкамерной позиции, должен быть отклонен вверх. В этом случае в центре изображения появятся выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и проксимальная часть восходящего отдела аорты, находящаяся на изображении между предсердиями. Расположение структур сердца в этой позиции аналогично тому, что наблюдается в четырехкамерной позиции. Эта позиция используется для двухкамерного и доплеровского исследования выносящего тракта левого желудочка и для исследования аортального кровотока.


Апикальная двухкамерная позиция. Предназначена для исследования только левых отделов сердца. Для получения этой позиции необходимо сначала вывести четырехкамерную позицию, отклонить ультразвуковой луч по часовой стрелке до исчезновения правых отделов сердца. На изображении верхушка левого желудочка находится вверху слева, в правой части изображения - задняя стенка левого желудочка.

Передняя створка митрального клапана справа на изображении, задняя - слева.

Внизу на изображении - левое предсердие. Апикальная двухкамерная позиция получена правильно, если диаметр левого желудочка на уровне митрального клапана максимален, срез проходит через верхушку левого желудочка, а в изображение не попадают правые отделы сердца.


Апикальная позиция длинной оси левого желудочка. Пространственная ориентация этой позиции аналогична парастернальной позиции длинной оси левого желудочка.

Субкостальный доступ

Исследования субкостального доступа применяют у детей и пациентов с эмфиземой легких в качестве альтернативы парастернальным исследованиям.

Кроме того, нижняя полая вена, печеночные вены и брюшная аорта могут быть изучены только при субкостальном исследовании.


Субкостальная позиция длинной оси сердца. Датчик устанавливают под мечевидным отростком и центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. Плоскость датчика поворачивают таким образом, чтобы она переходила через длинную ось сердца. Эта позиция похожа на апикальную 4-камерную позицию сердца: она позволяет рассмотреть все четыре камеры сердца, 3-створчатый и митральный клапаны.

Субкостальная позиция короткой оси основания сердца, субкостальная позиция короткой оси левого желудочка - на уровне митрального клапана. Эти позиции получают, повернув датчик на 90° по часовой стрелке из положения субкостальной длинной оси сердца. Исследования из субкостальной позиции короткой оси основания сердца служат альтернативой парастернального исследования структур правых отделов сердца трикуспидального клапана, выносящего тракта правого желудочка легочной артерии и ее клапана. Для перехода к субкостальной позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана ультразвуковой луч нужно слегка отклонить книзу.


Субкостальная позиция длинной оси нижней полой вены, субкостальная позиция длинной оси левой брюшной аорты. Для получения этих позиций датчик устанавливают под мечевидным отростком, плоскость датчика должна быть направлена паралельно сагиттальной оси тела. Для оптимальной визуализации нижней полой вены и печеночных вен датчик обычно приходится отклонять или смещать несколько вправо, для получения длинной оси брюшной аорты - вниз и влево.


Супрастернальный доступ


Супрастернальная позиция длинной аорты. Позволяет исследовать крупные сосуды: грудную аорту и ее ветви, легочную артерию, верхнюю полую вену. Датчики устанавливают в яремную ямку, голова пациента повернута в сторону. Ультразвуковой луч направляют вниз. На изображении дуга аорты находится вверху, исходящий отдел аорты занимает правый край изображения, восходящий - левый. Справа вверху на изображении можно видеть левую сонную артерию, ниже - левую подключичную артерию. Под дугой аорты, в середине изображения, находится правая легочная артерия.

Повернув датчик на 90°, можно получить супрастернальную позицию короткой оси дуги аорты. В этой позиции в изображение попадает дуга аорты по короткой ее оси и правая легочная артерия по ее длинной оси.

Эффект Доплера состоит в том, что частота волн, принимаемых наблюдателем, зависит от скорости движения источника излучения и наблюдателя. Другими словами, если направить луч (ультразвуковой) по направлению кровеносного сосуда, то движущиеся эритроциты будут выполнять роль отражателей, вызывая изменения частоты принимаемой волны. Это изменение частоты (доплеровский сдвиг) прямо пропорционально скорости потока крови.

Далее может быть определено направление потока крови, так как поток, направленный в сторону ультразвукового датчика, увеличивает принимаемую частоту, а направленный в противоположную сторону ее уменьшает. Сдвиг частоты ультразвукового сигнала зависит от частоты посылаемого сигнала: чем она меньше, тем большие скорости кровотока могут быть измерены. Поэтому для доплеровского исследования следует выбирать датчик, имеющий наименьшую частоту. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 20°, тогда ошибка измерения скорости кровотока будет несущественной.

Состояние кровотока оценивают как по качественным, так и по колличественным характеристикам. К качественным показателям относят: характер ультразвукового доплеровского сигнала, форму доплерограммы, распределения частот в доплерограмме, направление кровотока. Соответственно этому различают ламинарный и турбулентный кровоток.


Понятие и основные параметры систолической и диастолической функции левого желудочка


Систолическая функция левого желудочка. Для оценки функционального состояния ЛЖ используется левый парастернальный доступ, исследование проводится по длинной оси. Для контроля за направлением курсора исследование начинают с двухкамерного режима. Расположив курсор перпендикулярно к продольному сечению сердца на уровне хорд митрального клапана, включают М-режим.

На этом уровне ультразвуковой луч пересекает последовательно сверху вниз грудную клетку, переднюю стенку правого желудочка, межжелудочковую перегородку, полость ЛЖ, наружный край створок митрального клапана, или хорды, заднюю стенку ЛЖ.

Максимальный размер ЛЖ (конечный диастолический) измеряется в конце фазы диастолы на уровне инцизуры на задней стенке ЛЖ (момент систолы предсердия), минимальный (конечный систолический) - в месте максимального сближения задней стенки и межжелудочковой перегородки. Для расчета конечного диастолического и конечного систолического объекта ЛЖ предложено несколько формул.

Наиболее точной из них считается формула Л. Тейчхолз, основанная на предположении, что желудочек имеет эллипсовидную форму:

V = 2,4 + Д х Д3,

где V - объем ЛЖ, мл или см2;

Д - переднезадний размер ЛЖ в фазы систолы или диастолы.

Разница конечного диастолического и конечного систолического объема определяет ударный объем левого желудочка.

Минутный объем сердца определяется как произведение ударного объема ЛЖ на ЧСС (число сердечных сокращений).

Зная величину ударного объема (УО), можно рассчитать фракцию выброса (ФВ) как отношение ударного объема к конечному диастолическому объему (КДО) ЛЖ:


ФВ = КДО х 100 %.

Однако следует помнить, что расчет ФВ через объем ЛЖ, полученный при возведении его размеров в кубическую степень, увеличивает ошибку измерения этого показателя.

Поэтому более целесообразно рассчитывать другие показатели, характеризующие состояние сократимости ЛЖ: степень переднезаднего размера ЛЖ (DД, %) и скорость укорочения циркулярных волокон миокарда в фазу частоты.

Первый показатель рассчитывается по следующей формуле:

D Д = Дд х 100 %,

где Дд и Дс - конечный диастолический и систолический размер ЛЖ соответственно. Нормальное значение - 28-44 %.

О сократительной функции ЛЖ можно судить по систематической экскурсии его стенок и по проценту прироста утолщения стенки миокарда в фазу систолы (%, D Т), рассчитанный по формуле:


% D Т = Тд х 100 %,

где Тс и Тд - толщина стенки миокарда в фазах систолы и диастолы.

Во время системы толщина перегородки увеличивается на 38-70 %, задней стенки - на 36-80 %.

Нормальное значение (нормокинез) амплитуды межжелудочковой перегородки находятся в пределах 0,5-0,8 см, задней стенки ЛЖ - 0,9-1,4 см. Гипокинез представляет собой уменьшение амплитуды движения, акинез - отсутствие амплитуды, дискинез - движения стенок с отрицательным знаком, гиперкинез - амплитуда превышает показатели нормокинеза. Асинхронное движение стенок левого желудочка представляет собой систолическое движение одной из стенок, не синхронное с движением другой стенки к центру левого желудочка (нарушение внутрижелудочковой проводимости, наличие дополнительных путей проведения, мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма).

Доплерэхокардиография также позволяет оценивать состояние ЛЖ. (Доплеровское измерение ударного объема ЛЖ.) Этот метод основан на измерении интеграла линейной скорости кровотока и площади сечения сосуда в месте определения кровотока. Измеряют внутренний диаметр корня аорты в первой половине фазы систолы и определяют площадь ее поперечного сечения (ППС):

ППС = 4.

Затем планиметрически определяется интегральная скорость потока. Умножение этой величины на площадь сечения аорты дает ударный объем. Произведение ударного объема ЛЖ и ЧСС представляет собой минутный объем кровотока. Использование данной формулы некорректно при наличии аортального порока.


Диастолическая функция левого желудочка. Определяется двумя свойствами миокарда - релаксацией и ригидностью. С клинической точки зрения диастола - это период, продолжающийся от момента закрытия сторон аортального клапана до возникновения первого тона сердца. Гемодинамически диастолу можно разделить на четыре фазы:

1) изоволюмического расслабления (от момента закрытия створок аортального клапана до начала трансмитрального кровотока);

2) фазу быстрого наполнения;

3) фазу медленного наполнения (диастазис);

4) систолу предсердий.

Диастолическая дисфункция может возникнуть при изолированных нарушениях любой из фаз и при их сочетании.


Диастолическая дисфункция. Под первичной диастолической дисфункцией понимают неспособность желудочков адекватно наполняться кровью для поддержания адекватного ударного объема без компенсаторного повышения давления наполнения в условиях нормальной систолической функции. Признаки диастолической дисфункции:

1) увеличение продолжительности фазы изоволюмического расслабления;

2) снижение скорости раннего наполнения;

3) увеличение жесткости камеры желудочка.

Выделяют три модели диастолической дисфункции.

Первая модель носит название замедленного раслабления, или аномальной релаксации. Характеризуется уменьшением объема крови, поступающей в желудочек в фазу раннего накопления и увеличения вклада предсердия. В результате уменьшения скорости падения внутрижелудочкового давления позднее открываются створки митрального клапана и увеличивается продолжительность фазы изоволюмического расслабления. Замедление расслабления желудочка приводит к увеличению объема крови, находящейся в предсердии перед началом его систолы, что вызывает увеличение силы сокращения предсердия. Описанные явления приводят к характерным изменениям доплер-ЭХОКН-показателей:

1) уменьшается пиковая скорость волны Е (< 53 см/с);

2) увеличивается пиковая скорость волны А (А > 70 см/с);

3) уменьшается отношение Е/А (Е/А < 1 для лиц моложе 60 лет);

4) увеличивается время замедления E (t > 220 мс);

5) продолжительность фазы изоволюмического расслабления увеличивается до 100 мс и более;

6) увеличивается отношение S (Д за счет уменьшения выраженности Д-волны) (S / D > 1 %).

Более тяжелая модель нарушенного расслабления называется псевдонормальной. На этой стадии развития диастолической дисфункции расслабление желудочка происходит еще более медленно и не до конца. Желудочек без компенсаторного повышения внутрипредсердного давления не в состоянии вместить необходимый объем крови.

Трансмитральная доплер-Эхо-КГ при псевдонормальной модели характеризуется:

1) нормальной пиковой скоростью Е-волны;

2) нормальной пиковой скоростью А-волны;

3) нормальной соотношением Е/А;

4) уменьшением времени замедления Е-волны (менее 150 мс);

5) нормальной продолжительностью фазы изоволюмического расслабления;

6) падением скорости трансмитрального потока крови от кончиков створок клапана по направлению к верхушке (на расстоянии 3 см) практически до нуля.

О псевдонормальной модели диастолической дисфункции свидетельствуют также следующие показатели:

1) увеличение скорости Д-волны потока крови в легочных венах более 60 см/с и снижение отношения З/Д менее 0,75;

2) увеличение скорости AR-волны более 35 см/с в результате повышения давления в левом желудочке;

3) продолжительность AR-волны, превышающая продолжительность А-волны трансмитрального кровотока.

Наиболее тяжелая модель нарушенного расслабления называется рестриктивной. Выраженное увеличение давления в левом предсердии приводит к раннему открытию митрального клапана и к уменьшению продолжительности фазы изоволюмического расслабления. Из-за высокого давления в левом предсердии значительно увеличивается скорость раннего трансмитрального кровотока. На этой стадии диастолической дисфункции податливость желудочка снижена еще больше, что приводит к очень быстрому и значительному увеличению внутрижелудочного давления уже во время раннего наполнения. Высокая скорость нарастания давления приводит к значительному уменьшению времени замедления Е-волны. К концу периода раннего наполнения давление в ЛЖ настолько высоко, что во время систолы предсердия в малоподатливый желудочек может поступить лишь очень небольшое количество крови. Доплерэхограмма при этой модели характеризуется:

1) увеличением скорости Е-волны;

2) уменьшением скорости А-волны;

3) увеличением отношения Е/А более 2;

4) уменьшением времени замедления Е-волны (менее 150 мс);

5) уменьшением продолжительности фазы изоволюмического расслабления.


Выявление признаков гипертрофии миокарда желудочков. Эхокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ основана на компьютерном вычислении массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), наиболее точные значения которой могут быть получены только с помощью двухмерной Эхо-КГ.

Способ вычисления ММЛЖ, рекомендуемый Американской ассоциацией по эхокардиографии: из левого парастернального доступа получают изображение продольного и поперечного сечений ЛЖ. Поперечный срез регистрируют на уровне капиллярных мышц.

Курсором обводят эндокардиальный и эпикардиальный контуры ЛЖ, что достаточно для последующего автоматического измерения и расчета ряда количественных параметров, необходимых для вычисления ММЛЖ. Верхние границы нормальной ММЛЖ достигают 183 г у мужчин и 141 г у женщин, хотя среднее значение этого показателя существенно ниже (135 г и 99 г), соответственно требованиям этих значений ММЛЖ свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. Более точным является расчет так называемого индекса массы (ММЛЖ: площадь поверхности тела), нормальные значения которого колеблются от 62 до 94 г/м2.


Выявление гипертрофии миокарда правого желудочка. Гипертрофия миокарда ПЖ может быть диагностирована при М-модальном (одномерном) исследовании с достаточно высокой степенью вероятности при толщине передней стенки ПЖ, превышающей 5 млн.

Предварительное двухмерное исследование из парастернального доступа по короткой оси сердца или из апикальной четырехкамерной позиции нередко позволяет добиться лучшей визуализации ПЖ и выбрать оптимальное направление ультразвукового луча, пересекающего стенку ПЖ при М-модальном исследовании. Более тщательный поиск признаков гипертрофии миокарда ПЖ показан в тех случаях, когда при двухмерном исследовании определяется дилатация этого отдела сердца, в большинстве случаев указывающая на наличие объемной или систолической перегрузки ПЖ.


Оценка состояния клапанного аппарата. Эхокардиологическое исследование клапанного аппарата позволяет выявить:

1) сращение створок клапана;

2) недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

3) дисфункцию клапанного аппарата, в частности капиллярных мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

4) наличие вегетаций на створках клапанов и другие признаки поражения.

Следует помнить, что правильная интерпретация изменений клапанного аппарата, выявляемых при эхокардиографическом исследовании, возможна только при учете других данных Эхо-КГ (признаков гипертрофии миокарда и дилатации отдельных камер сердца, данных о наличии легочной гипертензии и др.), а также результатов клинического обследования больного.

Наиболее информативно использование всех трех режимов эхокардиологического исследования. Двухмерная Эхо-КГ (В-режим) обеспечивает достаточно большую дозу сканирования, поиск наиболее оптимального направления ультразвукового луча и определение распространенности поражения клапана.

Одномерная эхокардиограмма (М-режима), отмечающаяся высокой разрешающей способностью, дает возможность измерить степень раскрытия створок, клапана и описать особенности его движения (например, диастолическую вибрацию створок митрального клапана при аортальной недостаточности, прикрытия аортального клапана при ГКМП и др.). Наконец, доплерэхокардиограмма позволяет оценить величину и направление кровотока через клапан, а также определить градиент давления данного места сужения.

К числу наиболее распространенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение структуры и функции клапанного аппарата, относятся приобретенные пороки сердца.


Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Стеноз левого отверстия характеризуется, как известно, частным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади левого атриовентрикулярного отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании:

1) значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;

2) однонаправленное движение передней и задней створок клапана.

Эти признаки лучше выявляются при М-модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца.

В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно отличаются от нормы и не смыкаются после завершения раннего быстрого накопления ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный линейный характер.

При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ в сторону МЖП, которое получило название "парусение". Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза - тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца.

На поздних стадиях заболевания, когда створки уплотняются и становятся ригидными, их "парусение" прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана.

Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увлечение размеров ЛП.

Наконец, двухмерное исследование из парастернального доступа по короткой оси позволяет выявить уменьшение диастолического расположения створок клапана и площади митрального отверстия, которое чаще всего приобретает форму эллипсоида или щели.

Доплерэхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока крови позволяет выявить ряд признаков, и связанных преимущественно со значительными увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих признаков относятся:

1) увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6-2,5 мс-1;

2) замедление спада скорости диагностического наполнения (уплощения спектрограммы);

3) значительная турбулентность движения крови.

Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением площади "окна" спектрограммы. Для измерения площади левого атриовентрикулярного отверстия используют два способа. При двухмерной Эхо-КГ из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором контуры отверстия и момент максимального диастолического раскрытия створок клапана.

Более точные данные получают при доплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3-4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Это так называемое время полураспада градиента давления (Т1/2). Градиент давления по данным доплерэхокардиографии вычисляется с помощью упрощенного уравнения Беркулли:


D Р = 4 х V2


где D Р - градиент давления по обе стороны абстракции;

V - максимальная скорость кровотока дистальной обструкции.

Было показано, что если площадь левого аv-отверстия равна 1 см2, время Т1/2 составляет 220 мс, площадь отверстия меньше 1 см2.


Недостаточность митрального клапана. Недостаточность митрального клапана - это наиболее частая патология митрального клапана, клинические проявления которой нередко слабо выражены или отсутствуют вообще. Различают 2 основные формы митральной регургитации:

1) органическая недостаточность митрального клапана со сморщиванием и укорочением створок клапана, отложением в них кальция и поражением подклапанных структур (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, системные заболевания соединительной ткани);

2) относительная митральная недостаточность, обусловленная нарушением функции клапанного аппарата при отсутствии грубых морфологических изменений створок клапана.

Причинами относительной митральной недостаточности являются:

1) пролабирование МК;

2) ИБС, в том числе ОИМ (острый инфаркт миокарда);

3) заболевание левого желудочка, сопровождающееся его выраженной дилатацией и расширением фиброзного кольца клапана и / или дисфункцией клапанного аппарата (артериальные гипертензии, аортальные пороки сердца, кардиомиопатии);

4) разрыв сухожильных нитей;

5) кальцемид капиллярных мышц и фиброзного кольца МК.

Прямых эхокардиографических признаков митральной недостаточности при применении одно- и двухмерной эхокардиографии не существует. Единственный достоверный признак органической митральной недостаточности - несмыкание (сепарация) створок МК во время систолы желудочка - выявляется крайне редко. К числу косвенных эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:

1) увеличение размеров ЛП;

2) гиперкинезия задней стенки ЛП;

3) увеличение общего ударного объема;

4) гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Объем митральной регургитации может быть вычислен на основании данных двухмерной эхокардиографии и доплеровского исследования. Для этого необходимо знать:

1) общий УО (двухмерная Эхо-Кг, метод Simpson);

2) систолический объем крови через аортальный клапан (доплер-эхокардиограмма аортального потока крови);

3) площадь аортального клапана.

Фракция митральной регургитации (RF) вычисляется по формуле:


RF = Vp х 100 %,

где RF - фракция митральной регургитации;

Vp - общий УО ЛЖ, вычисляемый по методу Симпсон (разница между КДО и КСО);


Пролабирование митрального клапана. ПМК - это систематическое выбухание створок клапана в полость ЛП. Это одна из самых распространенных патологий клапанного аппарата. Наибольшее значение в выявлении этого поражения имеет двухмерная эхокардиография, тогда как М-модальные исследования обладают существенно меньшей чувствительностью и дают больший процент ложноотрицательных результатов.

На двухмерной Эхо-КГ, зарегистрированной из левого парастернального или апикального доступа, как правило, удается хорошо визуализировать систематическое движение (провисание) одной или обеих створок клапана в полость предсердия.

Наблюдаются также утолщение и деформация створок клапана.

В зависимости от глубины провисания створок различают три степени: I - от 3 до 6 мм; II - от 6 до 9 мм; III - более 9 мм.

Значительная степень пролапса сопровождается регургитацией крови из ЛЖ в ЛП.

ПМК может выявляться как у здоровых людей (например, в результате врожденного удлинения хорды одной из створок клапана), так и при различных заболеваниях сердца, сопровождающихся дисфункцией клапанного аппарата (при остром инфаркте миокарда, хронических формах ИБС, кардиомиопатиях, миокардиодистрофии, артериальной гипертензии и др.).


Аортальный стеноз. Диагностическими критериями стеноза устья аорты при М-модальном исследовании является уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время систолы ЛЖ, а также уплотнение и неоднородность структуры клапана.

В норме движение створок аортального клапана записывается в форме своеобразной "коробочки" во время систолы и в виде прямой во время диастолы, причем систолическое раскрытие створок аортального клапана обычно превышает 12-18 мм. При тяжелой степени стеноза раскрытие створок становится меньше 8 мм (расхождение створок степени аортального стеноза).

Двухмерное исследование в В-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить более достоверные признаки аортального стеноза.

1. Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу. Эти два признака свидетельствуют о неполном раскрытии аортального клапана во время систолы ЛЖ.

2. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии существенной дилатации его полости, в результате чего КДО и КСО ЛЖ в течение длительного времени мало отличаются от нормы, но имеются значительные увеличения толщины МЖП и аортального стеноза, когда развивается миогенная дилатация ЛЖ или возникает митрализация порока, на эхокардиограмме определяется увеличение размеров ЛЖ.

3. Постстенотическое расширение аорты, обусловленное значительным увеличением линейной скорости кровотока через суженное аортальное отверстие.

4. Выраженный кальциноз створки аортального клапана и корня аорты, что сопровождается увеличением интенсивности эхо-сигналов от створок клапана, а также появлением в просвете аорты множества интенсивных эхосигналов, параллельных стенкам сосудов.

Самым надежным способом выявления стеноза устья аорты и определения его тяжести является доплерэхокардиографическое исследование в сочетании с двухмерной эхокардиографией. При аортальном стенозе линейная скорость кровотока в аорте существенно выше, чем в норме, достигая 3-5 мс-1. Степень сужения клапана оценивается по величине градиента давления между ЛЖ и аортой. Исследование проводится из апикального или супрастернального доступа в постоянно-волновом режиме, который позволяет измерять очень высокие скорости кровотока в аорте. Градиент давления по обе стороны аортальной обструкции определяется по формуле:


ДР = 4 х V2,

где ДР - градиент давления между ЛЖ и аортой, мм рт. ст.;

V - максимальная скорость кровотока дистальнее обструкции.


Аортальная недостаточность. Главными признаками аортальной регургитации при одномерной эхокардиографии (М-режима) является диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ.

Другой признак - несмыкание створок аортального клапана в диастолу - выявляется не столь часто. Косвенным признаком тяжелой АН является также раннее смыкание створок МК в результате значительного повышения давления в ЛЖ.

Наибольшей информативностью обладает доплерэхокардиография, особенно цветное доплеровское сканирование.


Недостаточность трехстворчатого клапана. Развивается чаще вторично, на фоне декомпенсации ПЖ, обусловленной легочной АГ (легочное сердце, митральный стеноз и др.).

Поэтому ограничения изменения створок самого клапана, как правило, отсутствуют.

При М-модальном и двухмерном эхокардиографическом исследовании могут быть выявлены косвенные признаки порока - дилатация и гипертрофия ПЖ и ПП, соответствующие объемам перегрузки этих отделов сердца.

Кроме того, при двухмерном УЗИ исследовании обнаруживаются парадоксальные движения МЖП и систолическая пульсация нижней полой вены. Прямые и достоверные признаки трикуспидальной регургитации могут быть обнаружены только при доплеровском исследовании.

 
УЗИ - избранное

УЗИ - полезная информация

Допплер и УЗИ→

Новые статьи→

УЗИ и Допплер – реклама→

Полезные ссылки

Реклама
  "Московский Врач"
Реклама: Уважаемые, обратите внимание: пермь узи. . Уважаемые, обратите внимание: сделать узи в мурманске. . Это же так просто - узи екатеринбург. . Обратите внимание - узи березники.